医疗保障基金是人民(mín)群众的“看病钱”“救命钱”。近年来,通过飞行检查、专项整治和日常监管相结合,医保基金监管的高压态势已初步形成。

 在我國(guó),医保基金要监管的医保定点医疗机构、定点药店(diàn)超过95万家;目前全國(guó)统一医保信息平台日均结算量约為(wèi)1800万人次,最高日结算量约為(wèi)3476万人次。如此巨大的监管工作量,仅靠常规手段很(hěn)难全面覆盖监管对象。近年来,國(guó)家医保局持续强化现代信息技术运用(yòng),推动监管方式不断创新(xīn),打造医保基金的“安全闸”。

 医保基金监管具有(yǒu)复杂性、专业性等特点,以智能(néng)监控破解监管难题

 前不久,浙江省杭州市拱墅區(qū)医保中心接到省市医保部门发来的一份协查通报:位于拱墅區(qū)祥符街(jiē)道的某定点医疗机构存在25—羟基维生素D及视黄醇结合蛋白测定等项目批量异常预警。接报后,拱墅區(qū)医保中心立即组织工作人员上门开展实地核查,通过浙江省“智慧医保”大数据分(fēn)析比对,确认违规事实后,现场要求该机构立行整改,暂停相应检测行為(wèi),并追回违规医保费用(yòng)19万元。

 “医保大数据监管让基层医疗机构能(néng)及时发现不规范问题并有(yǒu)效纠正。”拱墅區(qū)医保中心相关负责人表示,综合运用(yòng)大数据分(fēn)析、审核技术,帮助监管部门快速筛查、精确锁定医保基金使用(yòng)过程中的违法违规问题,提高了線(xiàn)索发现、追溯取证、证据固定等针对违法行為(wèi)的查处能(néng)力。

 基金安全稳定运行是实现全民(mín)医保的前提。在今年6月举办的國(guó)新(xīn)办政策吹风会上,國(guó)家医保局副局長(cháng)颜清辉介绍,目前,医保基金监管的形势依然严峻复杂:“明目张胆”的骗保行為(wèi)有(yǒu)所遏制,但“跑冒滴漏”现象依然比较普遍,骗保手段更趋隐蔽、更加专业,监管难度不断加大。

 首都医科(kē)大學(xué)國(guó)家医保研究院副院長(cháng)应亚珍认為(wèi),骗保手段有(yǒu)向更隐蔽、更专业方向发展的趋势,导致监管难度不断增加,基金监管队伍能(néng)力不足问题凸显。

 “医保基金监管具有(yǒu)复杂性、专业性等特点,特别是临床实际中病情转归变化具有(yǒu)典型的不确定性,诊疗方式又(yòu)复杂多(duō)样,医保基金监管队伍需更多(duō)借助于临床、药學(xué)、法律、财務(wù)、计算机等多(duō)學(xué)科(kē)知识,以及相关的专业人员。尤其是随着医保支付方式改革推进,部分(fēn)医院出现不当应对行為(wèi),比如借用(yòng)院端的一些所谓分(fēn)组管理(lǐ)系统,在诊断、编码填写等环节表现出做高诊断、编码高套等不规范做法,给医保监管带来新(xīn)的挑战。”应亚珍说,据统计,截至2022年底,全國(guó)共有(yǒu)医保基金专职监管机构150余家,医保基金每名专职或兼职监管人员每天需审查病历1200份,人均监管近100家定点医药机构和16万参保人。

 宁夏回族自治區(qū)医保局监控信息中心主任郭伦告诉记者,去年在宁夏回族自治區(qū)石嘴山(shān)市平罗县一次随机人工抽查中,发现一家医院存在重复收费、虚记费用(yòng)、过度检查等至少8类滥用(yòng)医保基金的行為(wèi),涉及金额超过40万元。“医保数据太过繁杂,靠人工逐个监管,难免有(yǒu)漏网之鱼。”郭伦说。

 “运用(yòng)现代信息技术寻求破解之道,用(yòng)新(xīn)技术赋能(néng)。”颜清辉表示,基于医保大数据的智能(néng)监控是破解监管痛点难点问题的重要举措。通过智能(néng)监控的推广应用(yòng),可(kě)以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。

 自动抓取、智能(néng)研判和快速预警,构建大数据全方位、全流程、全环节的智能(néng)监控“防火墙”

 智能(néng)监管,大数据是基础,数据联通是关键。國(guó)家医保局成立前,相关信息系统由各地區(qū)各部门自行建设,业務(wù)编码不统一,数据不互认,信息系统碎片化严重,形成了一些信息孤岛。去年,全國(guó)统一的医保信息平台建成,数据与联通问题得到进一步解决。

 “2022年3月,宁夏回族自治區(qū)大数据医保智能(néng)监控系统正式上線(xiàn)运行。通过数据接入,该系统对宁夏涉及医保结算的6000余家定点医疗机构全部实现实时数据监控。”郭伦介绍,截至6月25日,宁夏回族自治區(qū)大数据医保智能(néng)监控系统中,总共上传医保数据接近6800万条,其中有(yǒu)超过11万条因触发监控规则被自动列入系统疑点库,3.3万条数据被核实确属违规使用(yòng)医保资金,违规总额达326万元。

 國(guó)家医保局基金监管司司長(cháng)蒋成嘉表示,國(guó)家医保局在现有(yǒu)医保结算数据的基础上,不断丰富大数据维度,拓展应用(yòng)诚信画像、人脸识别、行為(wèi)轨迹、區(qū)块链进销存、“互联网+”医疗服務(wù)等新(xīn)领域数据,采用(yòng)知识图谱、聚类分(fēn)析、无监督机器學(xué)习等现代信息技术,建立不同主體(tǐ)、不同场景的反欺诈大数据动态智能(néng)监控體(tǐ)系,实现各类疑点的自动抓取、智能(néng)研判和快速预警,构建大数据全方位、全流程、全环节的智能(néng)监控“防火墙”,积极推动大数据技术向医保监管全面赋能(néng),為(wèi)打击骗保、专项治理(lǐ)提供有(yǒu)力支撑。

 数据之外,规则设置与知识库数据是智能(néng)审核和监控的工作核心。在國(guó)家医保信息化平台上線(xiàn)以前,各地自建的智能(néng)监控规则数量从几十条到几百条不等,知识数量从几万条到几百万条不等,繁简不一。

 5月15日,國(guó)家医保局公布《医疗保障基金智能(néng)审核和监控知识库、规则库框架體(tǐ)系(1.0版)》。知识库包括政策类、管理(lǐ)类、医疗类3类知识目录,含有(yǒu)法律法规和政策规范、医保信息业務(wù)编码、医药學(xué)知识、管理(lǐ)规范等内容。规则库包括79条规则,是基于知识库对违法违规行為(wèi)划出的“红線(xiàn)”。智能(néng)审核和监控系统通过运行规则、调用(yòng)知识,发挥提示提醒作用(yòng)。

 “比如儿童用(yòng)药,只能(néng)给儿童开,假如开给成人,系统就会通过年龄和儿科(kē)药的逻辑校验,发现违背逻辑,立即对这一现象自动发出预警。”國(guó)家医保局医保事业管理(lǐ)中心负责人隆學(xué)文(wén)表示,医保经办机构每天每一筆(bǐ)结算都要应用(yòng)智能(néng)审核和智能(néng)监控“两库”进行审核,智能(néng)审核监控已经成為(wèi)医疗机构安全规范使用(yòng)医保基金的“第一道防線(xiàn)”。

 监管场景不断丰富,逐步构建非现场监管和现场监管有(yǒu)机结合的监管新(xīn)模式

 各类实时统计数据动态更新(xīn):每家医院的医保使用(yòng)额度,每筆(bǐ)医保结算明细,每张处方的用(yòng)药内容……在電(diàn)脑上打开大数据医保智能(néng)监控系统,宁夏医保使用(yòng)审核情况立马映入眼帘。打开“疑点库”,随意点击一则疑点数据,相关疑似违规行為(wèi)一目了然。

 蒋成嘉告诉记者,為(wèi)更精准打击医保基金违法违规行為(wèi),2022年开始,國(guó)家医保局依托全國(guó)统一的医保信息平台,建立反欺诈数据监测专區(qū),研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保電(diàn)子凭证套现”“重点药品监测分(fēn)析”等大数据模型,并与公安机关积极推进線(xiàn)索联合查办,取得了初步成效。2022年,全國(guó)通过智能(néng)监控拒付和追回医保资金达38.5亿元。

 以“诱导住院、虚假住院”為(wèi)例,不法分(fēn)子多(duō)通过返还现金礼品、提供免费體(tǐ)检等方式,收取参保人的就医凭证办理(lǐ)住院,参保人“被住院”情况屡见不鲜。

 “依托‘虚假住院’模型,运用(yòng)大数据分(fēn)析技术,仅一周时间就完成对全國(guó)42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分(fēn)析,有(yǒu)效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。”蒋成嘉说,在公安机关大力支持下,最终查获医药机构62家,抓获犯罪嫌疑人499人,涉案金额高达1.5亿元。

 除全國(guó)统一的数据模型外,各地也不断研发具有(yǒu)当地特点的大数据监管模型,几乎涵盖了所有(yǒu)就医结算的场景。杭州市医保局基金监管处处長(cháng)蔡呈曦介绍,目前,杭州已在智慧医保系统中上線(xiàn)“卡聚集”、群體(tǐ)住院、门诊异常、异常購(gòu)药、高频就诊、體(tǐ)检住院、慢特病人群分(fēn)析7类大数据分(fēn)析模型。比如,通过“卡聚集”模型精准定位,杭州市富阳區(qū)2020年9月查实一违规机构存在利用(yòng)团伙刷卡涉嫌虚构费用(yòng)行為(wèi)。目前,根据大数据系统的線(xiàn)索,公安机关已将17名犯罪嫌疑人一网打尽,查实涉案金额200余万元,有(yǒu)效解决了医保违法行為(wèi)隐蔽的难题。

 蒋成嘉表示,今年國(guó)家医保局将在大数据监管方面重点发力,开展大数据监管试点,通过强化已有(yǒu)医保反欺诈大数据模型应用(yòng),推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型,逐步构建非现场监管和现场监管有(yǒu)机结合的监管新(xīn)模式,推进医保基金监管能(néng)力不断提升。

 《 人民(mín)日报 》( 2023年07月14日 19 版)